一般社団法人 軽金属学会

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入会申請

入会申請について

記入上の注意
1.※のところは記入必須事項です。
2.半角カナ、機種固有文字、ユーザー登録文字は使用しないでください。
　　例) 株式会社の記号、㈱など

会員資格※
氏名※
＊外国籍の方はローマ字表記でfirst,middle,given nameを記載してください
＊姓と名の間は１ 字あけてください
フリガナ※
（全角カナ）
例：ケイキンゾク
生年月日※ 年 月 日
性別
所属機関（連絡先）
※　各種申込の際、連絡先になりますので、間違いのないよう、くわしくご入力下さい。
※※　勤務先、在学先がない方は連絡先を自宅にしますので、自宅欄に記載ください。
勤務先・在学先 名称・所属
（全角） 		名称 例：△△△株式会社、○○大学

所属 例：総務部　主査、大学院工学研究科□□専攻　＋＋研究室
（学生会員は必ず研究室名まで記入してください）

職名・学年 例：△△△株式会社、△△△大学○年
＊学生会員の方は必ず、研究室、学位課程過程・学年まで記入してください
勤務先・在学先 住所 ※
（全角、数字は半角） 		〒
例：104-0061

＊都道府県・市・郡・区・町・村・大字・小字・丁目番地号を記入してください
例）東京都中央区銀座4-2-15

＊ビル名等を記入してください
勤務先・在学先 電話番号 ※
（半角数字、-）

＊市外局番から記入してください。学生会員の方は研究室直通電話番号を記入してください
例）03-3538-0232
勤務先・在学先 FAX番号 ※
（半角数字、-）
＊市外局番から記入してください
例）03-3538-0226
勤務先・在学先 メールアドレス ※
（半角英数） 		＊半角英数字で記入してください
＊勤務先・在学先の個人のメールアドレスを記入してください
自宅情報
自宅 住所 ※※
（全角、数字は半角） 		〒
例：104-0061

＊都道府県・市・郡・区・町・村・大字・小字・丁目番地号を記入してください
例）東京都中央区銀座4-2-15

＊ 建物名・部屋番号等を記入してください
自宅 電話番号 ※※
（半角数字、-）
＊携帯番号もしくは固定電話番号を記入してください。
例）03-3538-0232
自宅 FAX番号 ※※
（半角数字、-）
＊市外局番から記入してください
例）03-3538-0226
＊＊FAXがない場合は「なし」と入力ください
自宅 メールアドレス※※
（半角英数） 		＊半角英数字で記入ください
学歴
最終学歴 学校・学部・研究科名
卒業・修了(予定)年月 年 月
学位
在学証明
上記の者が本（ ） 科

第 学年に在籍することを証明する
学校名

証明者
＊学生会員入会の際には本欄記入の上、別途、指導教員より、入会申込書に入会者氏名欄、在学証明欄のみ記載の上、 にメール送信ください。
専門分野 （３つまで選択可）
自由記入
入会時確認事項（会誌送付要否、会費支払方法、入会動機等）
会誌送付※
 要否

送付先（会誌不要の方は送付先の選択は不要です）
送金額
(年会費＋会誌送料) 		円
年会費支払い方法※
入会動機※








（複数選択可）

その他の動機
紹介者 ＊キャンペーン入会の方は常設委員長・支部長名を記入してください

キャンペーン入会
委員会 支部
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